KOLEJ ISLAM TEKNOLOGI ANTARABANGSA

	KOLEJ ISLAM TEKNOLOGI ANTARABANGSA (KITAB) P.PINANG
	^P5N1-796
	BORANG PERMOHONAN.

Dokument yang perlu disertakan bersama Borang Pemohonan

- Salinan keputusan SPM/STPM/STAM/SPMV

- Salinan Kad Pengenalan Pemohon

ALAMATKAN PEMOHOHAN ANDA KEPADA :

PEJABAT PENDAFTAR

KOLEJ ISLAM TEKNOLOGI ANTARABANGSA (KITAB) P. PINANG

Bangunan Tahfiz, Kompleks Masjid Negeri,

PROGRAM YANG DIPOHON : Diploma

Elektif

Jalan Air Itam, 11400 Pulau Pinang.

Tel : 04-835 1688 Faks : 04.827 1688

MAKLUMAT PEMOHON

NAMA	:
		^{( Seperti tercatat dalam Kad Pengenalan )}
NO. K/P BARU	:		NO. K/P LAMA	:	^{(Jika ada)}
TARIKH LAHIR	:		NEGERI LAHIR	:
					^{( Seperti tercatat dalam Sijil Kelahiran )}
KETURUNAN	:		KECACATAN	:
					^{( Jika ada sila nyatakan )}
JANTINA	:		AGAMA	:
WARGANEGARA	:		EMAIL	:
					^{( Pemohon diwajibkan memiliki email sendiri )}
ALAMAT	:

BANDAR	:		POSKOD	:
NEGERI	:		NEGARA	:
NO. TELEFON	:		TEL. BIMBIT	:

MAKLUMAT IBUBAPA^{(
Seperti tercatat di dalam Sijil Kelahiran Pemohon )}

KETURUNAN BAPA

KETURUNAN IBU

WARGANEGARA BAPA

WARGANEGARA IBU

BIL. TANGGUNGAN

ORANG

^{( Termasuk isteri & anak-anak yang belum
bekerja dan berkahwin )}

PENDAPATAN SEBULAN

MAKLUMAT WARIS ATAU PENJAGA YANG PERLU DIHUBUNGI JIKA BERLAKU KECEMASAN.

NAMA WARIS/PENJAGA	:
PERTALIAN KELUARGA	:
ALAMAT	:
	:
BANDAR	:	POSKOD	:
NEGERI	:	NEGARA	:
NO. TELEFON	:	TEL. BIMBIT	:

MAKLUMAT KEPUTUSAN SPM/STPM/STAM/SPMV.

ANGKA GILIRAN	:	ALIRAN PENGAJIAN	:
KOD PEPERIKSAAN	:	TAHUN PEPERIKSAAN	:
KEPUTUSAN PEPERIKSAAN	:

			No.	Abjad
01.	BAHASA MELAYU	Gred
02.	BAHASA INGGERIS	Gred
03.	MATEMATIK	Gred
04.	BAHASA ARAB	Gred
05.		Gred
06.		Gred
07.		Gred
08		Gred

MAKLUMAT KEPUTUSAN PEPERIKSAAN ULANGAN SPM JULAI/DISEMBER

01.	BAHASA MELAYU	Gred
02.	BAHASA INGGERIS	Gred
03.	MATEMATIK	Gred

MAKLUMAT PENGAJIAN LEPASAN PRA-DIPLOMA ATAU DIPLOMA KOLEJ TEMPATAN.

KOD KOLEJ			NO. KAD PELAJAR
TAHUN MULA			TAHUN TAMAT
STATUS PENGAJIAN			PERINGKAT PENGAJIAN
BIDANG PENGAJIAN			PNGK/CGPA

Saya mengaku segala maklumat yang diberi adalah benar terutama berkenaan KEPUTUSAN PEPERIKSAAN, KETURUNAN/BANGSA dan KEWARGANEGARAAN. Sekiranya maklumat yang diberikan adalah palsu, pihak KITAB boleh mengambil tindakan undang-undang atau memberhentikan ataupun menolak permohonan saya.

Tandatangan Pemohon : ______________________ Tarikh : _______________